Аденокарцинома предстательной железы по глисону: рак простаты и прогноз

Изучением болезней и патологических процессов в организме занимается патанатомия. Аденокарцинома отличается от рака других видов формированием опухоли только из железистых клеток.

Аденокарцинома предстательной железы – это злокачественный процесс в простате в виде одного или нескольких узлов, отличающийся высокой смертностью среди пациентов. Узел формируется из мутирующих железистых клеток эпителия, имеет жёлтый цвет.

Способен разрастаться и повреждать соседние ткани. Распространяется по лимфатической системе. Диагностируется у мужчин пожилого возраста, может встречаться среди молодого населения. Опухоль имеет различные виды.

Поддаётся лечению, но из-за агрессивной природы быстро приводит к летальному исходу.

Аденокарцинома простаты имеет код по МКБ-10 С61 как злокачественное новообразование предстательной железы.

Этиология заболевания

Истинная причина развития злокачественного новообразования не выяснена. Специалисты связывают аденокарциному простаты с гормональными нарушениями. Процесс называют мужским климаксом (андропауза). Пожилой мужской возраст приводит к снижению тестостерона, дисбаланс гормонов провоцирует неконтролируемое деление клеток и создание атипичных. Факторы, влияющие на патологию:

  • Ксенотропный вирус;
  • Курение в течение долгих лет;
  • Лишний вес, ожирение;
  • Нарушения в эндокринной системе;
  • Проживание в экологически опасной обстановке.
  • Опухоль развивается до 8 лет.
  • Аденокарцинома предстательной железы по Глисону: рак простаты и прогноз
  • Также на развитие аденокарциномы простаты влияют:
  • Наследственность. Если в анамнезе у кровных родственников присутствуют онкологические заболевания, риск приобрести аденокарциному увеличивается.
  • Вредные пищевые привычки: снеки, газированные напитки, полуфабрикаты, соки, продукты, содержащие ГМО.
  • Алкогольная зависимость.
  • Работа на металлургических, химических и других промышленных предприятиях.
  • Приём тестостероносодержащих препаратов.
  • Воспалительные процессы в мочеполовой системе.

Аденокарцинома предстательной железы имеет 4 степени развития:

  • На первой стадии зарождается онкологический процесс. Изменения в простате незаметны. Заподозрить заболевание можно при диагностике других проблем.
  • Для второй стадии характерны частые позывы к мочеиспусканию и чувство неопустошенности мочевого пузыря. Опухоль распространяется на оболочку органа. Обнаружить новообразование можно при ректальном осмотре.
  • На третьей стадии размер узла достигает большого значения, больной ощущает новообразование. Начинается метастазирование.
  • Рак на четвёртой стадии распространяется на соседние органы и поражает лимфатическую систему. Выживаемость сводится к 0.

Классификация аденокарциномы по степени злокачественности и области поражения:

Аденокарцинома предстательной железы по Глисону: рак простаты и прогнозВидоизменённые раком клетки предстательной железы

  • Мелкоацинарная опухоль диагностируется у 90% пациентов. Ацинарная клетка мутирует, разрастаются очаги с высоким содержанием муцина. Вначале происходит образование множественных узлов, которые объединяются в одну опухоль.
  • Крупноацинарная аденокарцинома. Основной тканью для развития опухоли выступает железистая. Обусловлена высокой злокачественностью. Для такой формы рака характерна 100% смертность.
  • Умерено дифференцированная опухоль имеет благоприятный прогноз. Характерно медленное развитие новообразования, при котором лечение приносит положительный результат.
  • Высокодифференцированная форма рака включает в понятие некоторые злокачественные новообразования: папиллярное, слизеобразующее, муцинозное, криброзное. Развивается долго, но агрессивно.
  • Низкодифференцированная аденокарцинома простаты – самая злокачественная опухоль. Не поддаётся лечению. Разрастается по всем органам и системам человека.

Гистология заболевания определяет тёмноклеточную и светлоклеточную опухоли. Цвет проявляется под действием окрашивающего пигмента во время исследования.

Шкала Глисона

По Глисону определяют уровень злокачественности опухолевых клеток. Чем выше суммарная цифра, тем агрессивней рак.

Шкала Глисона оценивает злокачественные клетки по пятибалльной шкале и определяет их уровень отличия от обычных. Если атипичные клетки схожи с нормальными, опухоль приобретает 1 балл. Баллы добавляются в зависимости от уровня мутации клетки. Обычно новообразование простаты получает от 3-х баллов и выше.

Глисон выставляет оценку двум самым крупным новообразованиям или опухолям с низкой степенью дифференцировки. К примеру, узлы обнаружены в нескольких отделах предстательной железы и в сумме рак имеет 7 баллов (3+4 или 2+5) или 8 (4+4).

  • Новообразования с оценкой до 6 баллов отличаются неагрессивным течением болезни.
  • При оценке в 7 баллов и выше аденокарциному считают средне злокачественной.
  • От 8 баллов рак приобретает при самой злокачественной форме.

Клиническая картина болезни

Аденокарцинома простаты по симптоматике схожа с аденомой и простатитом. Это затрудняет диагностику проблемы на ранних этапах развития. Пациент испытывает:

  • Частое желание помочиться;
  • Боль и жжение при мочеиспускании;
  • Урина выделяется в малом количестве;
  • Слабый, прерывистый напор струи;
  • Впечатление, что мочевой пузырь постоянно полный;
  • Отсутствие эрекции;
  • Болевые ощущения в лобке;
  • Увеличение простаты;
  • Недержание.

Когда опухоль достигает терминальной стадии, возникают симптомы, характерные для любого онкологического процесса:

  • Повышение температуры тела;
  • Отсутствие аппетита;
  • Слабость;
  • Головокружение;
  • Тошнота;
  • Повышенная утомляемость;
  • Рвота;
  • Нарушение стула.

Аденокарцинома предстательной железы по Глисону: рак простаты и прогноз

Диагностические исследования

При подозрении на патологический процесс в предстательной железе мужчина должен обратиться к андрологу. Если симптомы указывают на наличие онкологического процесса, лечением занимается онколог.

Вначале проводят ректальный осмотр. Для выявления природы опухоли используют ряд лабораторных и инструментальных исследований.

  • При проведении общего анализа крови обращают внимание на уровень СОЭ. Повышенные показатели свидетельствуют о воспалительном процессе в органах.
  • Забор биоптата через уретру. Самым информативным анализом для выявления природы новообразования является гистологическое исследование повреждённой ткани.
  • Рентгенография малого таза покажет изменения в органах.
  • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и мочевыводящей системы проводят для выявления изменений в органах.
  • Магниторезонансная терапия послойно сканирует человеческое тело и выявляет метастазы во всех отделах. МРТ позволяет определить сосуды опухоли и способ кровоснабжения.

Врач назначает дополнительные исследования при необходимости.

Главное, отличить аденокарциному от доброкачественных новообразований. Аденома простаты проявляет схожие с раком симптомы, однако меняется тактика лечения. В оперативном вмешательстве нет необходимости, аденома лечится медикаментозно. В редких случаях необходима резекция.

Способы лечения онкологического процесса

Лечение аденокарциномы основывается на комплексном подходе. В противном случае человек не добьется результата и не войдет в ремиссию.

Аденокарцинома предстательной железы по Глисону: рак простаты и прогноз

  • Прежде всего, назначают лечение гормональными средствами. Происходит андрогенная блокада, опухоль перестает развиваться. Пациенту назначают лекарства исходя из результатов анализа на уровень гормонов.
  • Химиотерапия действует разрушающе на генетический код раковых клеток. Препятствует их делению и снижает активность. Метод носит циклический характер, потому что химиотерапевтические вещества оказывают негативное влияние на здоровые ткани.
  • Лучевая терапия назначается на всех стадиях рака в до- и послеоперационный период. Ионизирующее облучение разрушает структуру раковых клеток, уменьшает опухоль до резекции, положительно влияет на заживление рубца, снимает болевой синдром. Метод применяют при невозможном проведении хирургического вмешательства для поддержания качества жизни пациента и снятия тяжёлых симптомов.
  • Резекцию опухоли проводят при большом объёме, когда она мешает функционированию мочеполовой системы. Новообразование удаляется с предстательной железой.

Пациент проживёт достаточно долго, если лечение начнется на ранних стадиях рака.

Всегда есть риск возникновения рецидива. Повторные опухоли практически не поддаются лечению. Больному назначают паллиативную терапию.

Для исключения рецидива пациент строго выполняет рекомендации врача. Пересматривает свой образ жизни:

  • Вредные привычки сокращают жизнь человека, снижают иммунитет и предоставляют раку благоприятные условия для развития. Важно исключить из жизни сигареты и спиртосодержащие напитки.
  • Лёгкие физические нагрузки, закаливание, дыхательная гимнастика улучшают защитные силы организма и позволяют противостоять серьёзным заболеваниям.
  • Из рациона питания исключается жареная, жирная, копчёная пища, колбасные изделия, чипсы, сухарики и продукты с химическим составом. Должна преобладать растительная пища, богатая клетчаткой, нежирные сорта мяса и рыбы, травяные чаи.
  • Больной должен проводить много времени на свежем воздухе, но не под открытым солнцем. Ультрафиолетовые лучи провоцируют деление атипичных клеток.

При борьбе с аденокарциномой предстательной железы недопустимо использование народных средств без назначения врача. Многие люди, не доверяя врачам и откладывая традиционное лечение, подписывают себе смертный приговор. Народные средства допустимы как дополнительные компоненты к основному лечению только с согласия врача.

Профилактика аденокарциномы

Мужское здоровье важно для любого представителя сильного пола. Чтобы проблемы с простатой не возникали, их нужно предупредить:

Аденокарцинома предстательной железы по Глисону: рак простаты и прогноз

  • С наступлением 40-летнего возраста мужчине рекомендовано проходить ежегодные медицинские осмотры уролога и андролога.
  • Если у кровных родственников обнаруживают рак любого типа, необходимо пройти тщательную диагностику всех органов и систем.
  • Активный здоровый образ жизни благоприятно влияет на состояние мочеполовой системы.
  • Необходимо исключать депрессивные состояния и эмоциональные потрясения. В такие моменты организм испытывает стресс и становится открытым для патологических процессов.
  • Регулярная половая жизнь. Недостаток секса провоцирует нарушения в гормональном фоне и функционировании половых органов.
  • Применение лекарственных препаратов должно быть сведено к минимуму. Сильный закалённый иммунитет лучше справляется с воспалительными и онкологическими процессами.

Жизненный прогноз

Пациент обретает шанс на выздоровление при лечении рака до 3 стадии. Терминальная стадия и распространившиеся метастазы исключают проведение оперативного вмешательства. Действия врачей направляются на поддержание жизненных показателей пациента и устранение болей.

При обнаружении простатита мужчина должен относиться к состоянию организма с повышенным вниманием. Часто доброкачественный процесс перерождается в злокачественный. Атипичным клеткам легче развиваться и распространяться из повреждённой ткани органа. К симптомам простатита относятся:

  • Боль над лобком и в мошонке свидетельствуют о патологическом процессе, требуется осмотр врача.
  • Нарушение мочеиспускания.
  • Чувство неопорожненности мочевого пузыря.
  • Слабый напор струи мочи.
  • Нарушения сексуального характера.
  • Необоснованная слабость, утомляемость и сонливость.

При возникновении болевых ощущений постоянного характера нельзя игнорировать консультацию андролога и уролога.

Самостоятельно подобранное лечение не принесёт пользы или навредит. Только своевременная диагностика аденокарциномы спасёт человеческую жизнь.

Выберите город, желаемую дату, нажмите кнопку «найти» и запишитесь на приём без очереди:

Источник: https://onko.guru/zlo/adenokartsinoma-predstatelnoj-zhelezy.html

Как шкала Глисона помогает оценить агрессивность опухоли при раке предстательной железы

Скорость размножения раковых клеток (их клиническая агрессивность) может колебаться в широких пределах – одни опухоли растут медленно и локально, другие стремительно развиваются и метастазируют, приводя к летальному исходу.

Чтобы правильно выбрать тактику лечения, врачи используют специфические признаки, по которым прогнозируют степень опасности рака.

Для определения клинической агрессивности новообразования предстательной железы (аденокарциномы), то есть биологического потенциала ее клеток, используется шкала Глисона.

Что такое шкала Глисона

В норме клетки простаты, как и других органов, постоянно появляются, живут и отмирают. Рак возникает, когда вновь появившаяся клетка отличается от нормальных, типичных для данного органа.

Злокачественные новообразования различаются по своему составу, поскольку клетки мутируют постепенно. Не один десяток лет ученые старались классифицировать эти стадии по различным признакам, чтобы проще было распознавать степень опасности.

Самую оптимальную и удобную модель разработал патологоанатом Дональд Ф. Глисон в 1960 г. Он взял за основу архитектуру опухолевой железы, ее строение (гистологическую архитектонику).

Система Глисона была рекомендована для оценки раковых новообразований простаты на конференции ВОЗ в 1993 году.

Каждый вариант строения мутировавшей клетки – это грейд (степень). В системе Глисона их 5. Те клетки, которые по структуре близки к 1 грейду, мутировали меньше всего и наименее опасны.

Новообразования, состоящие из таких клеток, называют высокодифференцированными. Они медленно растут, поздно начинают распускать метастазы, хорошо поддаются лечению.

Читайте также:  Можно ли ходить в баню при простатите и париться при аденоме

Прогноз при таком типе рака в целом благоприятный.

Клетки, близкие по структуре к 5 грейду, кардинально отличаются от нормальных. Состоящая из них опухоль называется низкодифференцированной. Она агрессивна, быстро растет и активно метастазирует.

Аденокарцинома предстательной железы по Глисону: рак простаты и прогнозМодель шкалы ГлисонаАденокарцинома предстательной железы по Глисону: рак простаты и прогнозИзменения шкалы: А – оригинал, В – с учетом корректировок, принятых в 2005 г, С − в 2010 г. (модель введена во врачебную практику в 2012 г)

Шкала Глисона при раке предстательной железы является образцом, на который опираются при постановке диагноза.

Как производится оценка опухоли по Глисону

Для точной постановки диагноза необходим образец ткани, из которого готовят препарат (окрашенные срезы), затем рассматривают их под микроскопом (проводят гистологическое исследование).

Сумма по Глисону составляется в зависимости от способа получения материала:

  1. Операционный (удаленная в ходе операции опухоль). Сумма составляется из грейда, присвоенного самому распространенному типу клеток, и второго по распространенности.
  2. Биопсийный (когда из предстательной железы специальной иглой забирают столбики ткани). Подробнее о том, как проводится биопсия простаты. Сумма складывается из самого распространенного и самого злокачественного образца вне зависимости от того, какой процент новообразования он занимает.

Аденокарцинома предстательной железы по Глисону: рак простаты и прогнозОценка образцов тканей биопсии простаты по шкале Глисона

После операции гистологическому исследованию подвергают несколько образцов тканей, полученных из разных точек опухоли. Отбирают два самых часто встречающихся и складывают цифры их градаций. Самое важное – первое число.

Оно означает наиболее распространенный тип клеток и является ключевым при оценке опасности новообразования. Сумма по Глисону у опухолей может быть одинаковой, но степень их злокачественности будет разная, например, 7=3+4 и 7=4+3. Агрессивнее и опаснее будет второй вариант.

Если опухоль состоит из одного образца клеток, то его грейд удваивается, например, 6=3+3.

В ряде случаев патоморфологи находят и третий образец ткани (третичная структура, занимающая менее 5% новообразования). Если его клетки соответствуют пятому грейду по шкале Глисона, то опухоль признается высокоагрессивной. В таких случаях сумма по Глисону может выглядеть как 3+4+5 или 4+3+5, а в диагнозе будет написано, например, 8 с присутствием структуры 4.

Расшифровка сумм по шкале Глисона

Минимальное значение по Глисону составляет 2 (1+1), максимальное – 10 (5+5). Суммы 2 и 3 в диагнозах попадаются редко, поскольку структуры 1 типа почти не встречаются. Наиболее частыми являются значения 6 и 7.

Аденокарцинома предстательной железы по Глисону: рак простаты и прогнозЧем больше значение, тем опаснее опухоль

Сумма по Глисону является частью классификации опухолей простаты по системе TNM, показателю присвоен символ G. Расшифровка выглядит следующим образом:

  • G1 соответствует сумме по Глисону от 2 до 4 (например, 2+2). Высокодифференцированная опухоль, прогноз на излечение благоприятный.
  • G2 − от 5 до 6. Умеренно дифференцированная опухоль со средней степенью агрессивности. Пример: 3+3.
  • G3 соответствует сумме по Глисону 7. Например: 3+4. В категорию входят средне- и низкодифференцированные новообразования.
  • G4 – от 8 до 10. Низкодифференцированная агрессивная опухоль, клетки которой не имеют ничего общего с нормальными. Например, сумма по Глисону 4+4.

При высоком значении по Глисону выживаемость больных низкая. В большинстве случаев врачи могут предложить только паллиативное лечение для облегчения симптомов.

В 2014 г. на конференции Международного общества уропатологов было принято 5 прогностических групп опухолей, которые описаны в таблице ниже.

Таблица 1. Прогностические группы и соответствующие им суммы Глисона

Группа опухолейСумма по ГлисонуОписание
1− высокодифференцированные ≤6 Наблюдаются раздельные, хорошо просматриваемые и нормально сформированные железы.
2 − умереннодифференцированные 7=3+4 Основную массу составляют нормально сформированные железы, процент дефектных, рассыпающихся низок.
3 – низко- и умереннодифференцированные 7=4+3 Преобладают дефектные железы.
4 −низкодифференцированные 8=4+48=3+58=5+3 Опухолевая масса сформирована дефектными железами и клетками. Визуализируются тяжи, отдельные патологические структуры.
5 − недифференцированные От 9 до 10 Исключительно дефектные железы и патологические структуры с очагами некроза.

Точность анализа

Сумма по Глисону является важным прогностическим фактором, который отражает ход естественного развития раковой опухоли предстательной железы. При низкой сумме по Глисону врач может выбрать выжидательную тактику (динамическое наблюдение), что избавляет пациента от негативных последствий операции или облучения.

С помощью этого показателя можно достоверно оценить риск возникновения рецидива после удаления опухоли или лучевой терапии. Сумма по Глисону также позволяет определить степень распространения рака.

Точно предсказать скорость развития новообразования невозможно. На данный момент не существует достоверных критериев. Многое зависит от особенностей организма пациента, а также от того, какими из функциональных клеток простаты образована опухоль.

Шкала Глисона больше всего подходит для оценки ацинарной аденокарциномы – самого частого морфологического варианта опухолей простаты (93-96% случаев). Развивается она из клеток секреторного эпителия.

Именно они синтезируют ПСА, а также эпителиальный мембранный антиген (маркеры рака простаты). Эти клетки имеют рецепторы к андрогенам, поэтому образованные ими опухоли хорошо реагируют на гормональную терапию.

Для характеристики других типов рака простаты система Глисона применяется ограниченно или вовсе не подходит.

Аденокарцинома предстательной железы по Глисону: рак простаты и прогнозАцинарная аденокарцинома на стекле под микроскопом

Заключение

Сумма по шкале Глисона является основным показателем, от которого врач отталкивается при выборе тактики лечения рака простаты. С его помощью пациент сам может примерно оценить свои шансы.

Следует учитывать, что существует еще целый ряд прогностических факторов для оценки агрессивности рака.

Наиболее полную характеристику опухоли и прогноз на ее поведение можно дать только на основе их совокупности плюс ПЭТ КТ.

Источники:

Источник: https://muzhchina.info/prostata/rak/shkala-glisona

Шкала Глисона: при раке предстательной железы, классификация

Шкала Глисона помогает определить степень запущенности рака предстательной железы и спрогнозировать дальнейшее развитие заболевания. Она получила свое название, благодаря гистологу Дональду Глисону. Оценка производится на основании гистологического исследования.

Высокие показатели по шкале Глисона указывают на неблагоприятный прогноз, низкие – на высокодифференцированные разновидности опухоли. Главными критериями анализа выступают: структура опухолевидного образования и характер трансформации.

Для утверждения окончательного диагноза используют совокупность различных исследований.

Шкала Глисона: что это такое и где применяется?

Шкала Глисона и международная систематизация TNM используются в целях диагностирования рака предстательной железы. По шкале выявляется уровень агрессивности злокачественного образования. Обследование осуществляется в рамках проведения гистологии.

Процедура подразумевает забор кусочков ткани простаты, после которого проводится лабораторное исследование. О степени злокачественности опухоли судят по сумме показателей двух наиболее крупных новообразований.

Она показывает следующие параметры:

  • наличие метастазов;
  • уровень зрелости опухоли;
  • интенсивность роста новообразования;
  • степень агрессивности.

Достоверность результатов анализа зависит от того, насколько правильно взят материал. Если забор осуществлялся профессионально, то ее результативность высока: расшифровка результатов с применением таблицы Глисона в деталях укажет на характер клеточной трансформации.

Аденокарцинома предстательной железы по Глисону: рак простаты и прогноз

Шкала Глисона помогает выявить состояние здоровья пациента на текущий момент.

Биоматериал должен быть изъят из более видоизмененных областей предстательной железы. Пункция, при которой один образец взят с пораженного участка, а второй – со здорового, считается ошибочной.

Диагноз ставится пациенту только после проведения комплекса мероприятий. В результатах анализа будут присутствовать показатели TNM и шкалы Глисона.

Что требуется для определения индекса?

Классификация рака простаты осуществляется в результате забора ткани в нескольких участках злокачественного образования.

Результат исследования оценивается по шкале из пяти баллов:

  • 1 балл – однородность клеточной структуры не нарушена, наблюдаются незначительные изменения в ядрах;
  • 2 балла – определяется увеличение дистанции между клетками простаты, визуализируется строма;
  • 3 балла – клетки имеют неравномерную структуру, строма между ними исчезает;
  • 4 балла – количество атипичных леток превышает нормальные;
  • 5 баллов – в биоматериале обнаружено скопление недифференцированной фиброзной ткани.

Классификация рака простаты по системе THM и показатели шкалы Глисона тесно связаны между собой. TNM служит обозначением стадии заболевания. Онколог ориентируется на оба показателя.

Главная сложность диагностики на начальных этапах заболевания заключается в недостаточно выраженной симптоматике.

Применяется и другая система оценки под названием Джюит-Уайтмор. Она позволяет выявить стадию прогрессирования онкологического процесса. Индекс показывает место локализации опухоли. Результат оценивается совместно с другими методами исследования.

Осуществлять расчеты на основании полученных результатов исследования может только врач.

Как происходит оценка рака по шкале

Чтобы выявить характер опухоли по шкале необходимо зафиксировать показатели самых больших очагов. Для этого проводится биопсия предстательной железы. В зависимости от суммы полученных показателей, ставится окончательный диагноз. На отсутствие онкологии указывает показатель менее 2 баллов. Все, что выше, говорит о наличии злокачественного образования.

В 65% случаев при показателе от 2 до 6 баллов опухоль считается местной. В этом случае её невозможно диагностировать с помощью МРТ. Показатель более 8 баллов свидетельствует об обширном разрастании злокачественных клеток.

Расшифровка индекса по шкале Глисона

Трактованием шкалы Глисона при патологических процессах в предстательной железе занимается врач. Минимальное значение исследования – 2 балла, максимальное – 10 баллов. В зависимости от результата, врач выявляет степень изменения формы и размера клеток. Также оценивается сохранение или отсутствие их функции.

Показатели разделяют на три большие группы:

  • от 2  до 6 баллов – вялотекущая онкология, с тенденцией к выздоровлению;
  • 7 баллов – средний уровень прогрессивности онкологии;
  • от 8 до 10 баллов – быстрое размножение патологических клеток, сопровождаемое метастазами.

При сумме 2–4

Если шкала Глисона при раке простаты показала от 2 до 4 баллов, у пациента имеются шансы на успешное выздоровление. Патологические клетки в этом случае непросто отличить от здоровых. Поражение лимфатических узлов и метастазы полностью отсутствуют.

Опухолевидное образование считается неагрессивным. Клетки опухоли размножаются медленно. Клиническая картина заболевания размытая. Чаще всего симптоматика полностью отсутствует. В такой ситуации важно регулярно наблюдаться у специалистов.

Аденокарцинома предстательной железы по Глисону: рак простаты и прогноз

Комплексное исследование позволяет заподозрить наличие опухоли и вовремя принять меры по её устранению.

Если сумма включает в себя 1 и 2 баллов, разговор идет о классическом неагрессивном поведении и нетяжелой степень отличия от нормальных клеток. Практика показывает, что степень различия слишком маленькая для определения отклонения.

Поэтому используются немецкие стандарты, по которым шкала Глисона включает в себя показатели от 3 до 10. Если сумма включает в себя такие значения, то гистологическое исследование осуществляется повторно.

Данные при сумме 5–6

Клетки новообразования становятся однотипными. Развивается рак второй стадии. Индекс прогрессивности патологических клеток остается низким, но наблюдается инвазивный характер увеличения опухоли.

Периодические замедленные эпизоды роста сменяются периодами остановки. Это обусловлено подъемами и спадами иммунной системы. В сыворотке крови наблюдается медленное увеличение уровня простатоспецифического антигена.

Если обнаружить рак на этом этапе, есть шанс на успешное выздоровление. Метастазы в этом случае не развиваются. Для предотвращения осложнений применяется выжидательная тактика, которую сочетают с медикаментозной терапией. Хирургическое вмешательство требуется в редких случаях.

Читайте также:  Таблетки от баланопостита у мужчин: антибиотики и лечение против грибка

Показатель суммы 7 баллов

Если результату исследования присвоили по шкале Глисона 7 баллов, то речь идет о переходе злокачественного процесса на третью стадию. Отмечается средняя степень интенсивности роста атипичных клеток.

Активный рост опухоли можно заметить, понаблюдав за ней в течение нескольких недель. Способность атипичных клеток распространяться на близлежащие органы провоцирует появление метастазов. Уровень ПСА заметным образом возрастает.

Вероятность благоприятного исхода на этой стадии заболевания минимальна. После проведения химиотерапии наблюдается положительная динамика. Но наиболее эффективным будет хирургическое вмешательство. Результативность лечения напрямую зависит от скорости его начала.

Показатели при сумме в 8 баллов

Результат исследования в 8 баллов свидетельствует о переходе рака с третьей стадии на четвертую. В рамках проведения биопсии находится множество атипичных клеток, распространившихся на соседние ткани.

Патологические образования активно увеличивается в размерах. Это сопровождается появлением метастазов в легких, позвоночнике и головном мозге.

С диагностикой заболевания проблем не возникает из-за активного увеличения уровня ПСА. Исход может быть благоприятным только в случае начала незамедлительного лечения. Для устранения опухоли и облегчения самочувствия используется комплексный подход. Лечение включает в себя таргетное воздействие, химиотерапию и операцию по иссечению патологических тканей.



Данные по шкале Глисона 9

Если при суммировании получилось 9 баллов, заболеванию присваивается четвертая стадия. Атипичные клетки практически полностью вытесняют здоровые. Опухолевидный процесс отличается быстрым ростом и высоким уровнем агрессивности.

Происходит стремительное образование метастазов. Состояние пациента крайне тяжелое. Вероятность благоприятного исхода при условии своевременной терапии составляет 20%.

Если опухоль не успела перейти на другие органы, простата удаляется. После этого проводят лечение гормональными средствами и химиотерапию.

Сумма шкалы Глисона 10

Здоровые клетки на срезе не визуализируются, может развиваться деструкция. Патологические клетки отличаются достаточно крупными размерами. Они способны оказывать отрицательное воздействие на соединительные ткани.

Даже при своевременно проведенном лечении сохраняется высокий риск развития рецидива. Проведение хирургической операции на этом этапе не всегда целесообразно.

Из-за стремительного развития опухоли и поражения других систем жизнеобеспечения, прогноз неблагоприятный. Простата постепенно перестает функционировать. На раннем этапе болезни отмечается активное возникновение метастазов.

Сохранить фертильность мужчины и эректильную функцию при показателе в 10 баллов невозможно.

От чего зависит качество обследования

Существенную роль в диагностике заболевания играет скорость обращения к врачу. Чтобы вовремя обнаружить патологический процесс, необходимо регулярно посещать уролога. Также не стоит игнорировать симптомы, характерные для онкологии.

К ним относят:

  • нарушение функции мочеиспускания;
  • болевые ощущения в промежности;
  • снижение эрекции;
  • учащение позывов к мочеиспусканию;
  • примеси крови в моче;
  • жжение в уретре во время посещения туалета;
  • общее ухудшение самочувствия.

Совместно с гистологическим обследованием проводятся и другие диагностические манипуляции. Диагноз ставится на основании совокупности различных методик. Немаловажное значение имеет сдача анализа на специфический антиген, который называют ПСА.

Антиген представляет собой белковое вещество, вырабатывающееся в предстательной железе. Нормой считается показатель 4нг/мл. Если результат анализа находится в промежутке от 4 до 10 нг/мл, существует небольшая вероятность наличия злокачественного образования.

Показатель выше 10 нг/мл в 50% случаев указывает на наличие патологического процесса в организме. Так как повышенный ПСА далеко не всегда указывает на развитие рака, исследование по шкале Глисона позволяет получить полную картину ситуации.

Аденокарцинома предстательной железы по Глисону: рак простаты и прогноз

Достоверность диагностических исследований во многом зависит от того, правильно ли проведена биопсия.

Гистологическое исследование осуществляется под контролем ультразвукового мониторинга. Процедура проводится в амбулаторных условиях. Через ректальное отверстие вводится зонд, а затем специальная игла, позволяющая извлечь кусочки ткани.

В медицинских учреждениях, не снабженных современным оборудованием, трансректальная биопсия осуществляется вручную. Ткань забирается с помощью шприца, на конце которого расположена длинная игла.

Ручной способ диагностики считается более болезненным.  Из-за недостоверного выявления области поражения зачастую дает неверные результаты. Особенно в том случае, если болезнь находится на начальном этапе и опухоль имеет небольшие объемы.

Чтобы исключить вероятность погрешности, следует посещать только специализированные учреждения. При правильном проведении гистологический метод обладает высоким уровнем информативности.

Рак – серьезное заболевание, требующее своевременной диагностики. Именно от неё зависит дальнейшее развитие событий. Если болезнь обнаружена на ранней стадии, в разы повышается вероятность успешного выздоровления. Шкала Глисона играет немаловажную роль при постановке диагноза. Поэтому биопсия проводится в обязательном порядке.

Источник: https://potenciya.guru/prostatit/rak-prostaty/shkala-glisona/

Аденокарцинома простаты: виды, прогноз, значение по Глисону

Аденокарцинома простаты — это рак предстательной железы. Болезнь является распространенной причиной смертности среди мужчин не только старшего, но и среднего возраста.

Раковое перерождение клеток развивается так незаметно, что мужчина может не подозревать о нем до стадии неоперабельности.

Опухоль вырастает из клеток эпителия предстательной железы.

Важно! В подавляющем большинстве случаев болезнь зарождается на «подготовленной почве», когда простата имеет гиперплазированные клетки доброкачественной природы (аденома простаты), либо когда в анамнезе больного имеется хронический простатит.Аденокарцинома предстательной железы по Глисону: рак простаты и прогнозФото 1: Методы лечения аденокарциномы зависят от вида опухоли, ее локации, стадии развития. Эти факторы, медицинские технологии и средства, которые доступны больному, определяют конечный исход лечения. Источник: flickr (Eugene Evehealth).

Прогноз при аденокарциноме

Диагноз «аденокарцинома простаты» не является приговором. Раннее обнаружение опухоли и ее адекватная терапия позволяют не только полностью излечить заболевание, но и сохранить высокий уровень качества жизни мужчины.

Важно! Благоприятный прогноз при лечении раковой опухоли зависит от ее индивидуальных особенностей.

Статистика такова:

  • При аденокарциноме простаты, которая не вышла за пределы тела железы, выживаемость пациентов после удаления железы в пятилетнем периоде составляет 8-9 больных из 10.
  • Вторая стадия – 70-60%.
  • Прогноз при операции на 3 стадии, когда опухоль выросла за пределы простаты, но еще не дала метастаз, равен 50% пятилетней выживаемости пациентов.
  • Прогноз лечения при обнаружении опухоли на последних стадиях ее развития полностью зависит от качества поддерживающей терапии. Благоприятным его назвать нельзя. Однако комплексное современное лечение способно значительно продлить жизнь пациента.

Факт! К сожалению, состояние здравоохранения в России и менталитет мужчин сегодня таковы, что аденокарцинома простаты более чем в половине случаев болезни диагностируется на 3-4 стадии развития раковой опухоли. Операция здесь выздоровления не гарантирует, а эффективная терапия поздних стадий онкозаболевания доступна немногим.

Дифференциация по шкале Глисона

Для определения агрессивности аденокарциномы простаты разработана специальная классификация – шкала Глисона.

В 70-х годах прошлого столетия американский врач-гистолог Дональд Глисон разработал свою классификацию агрессивности клеток аденокарциномы, который основан на гистологическом анализе образцов опухоли.

Индекс Глисона определяется по двум взятым образцам тканей. Каждый образец исследуется отдельно, затем результаты суммируются. Цифровые значения присваиваются от 1 до 5.

Цифры показывают, в какой степени клетки опухоли отличаются от здоровых по своему размеру, структуре.

Чем больше отклонения (меньше дифференциация), тем более высокий индекс злокачественности присваивается образцу.

Результат исследования одного образца ткани по Глисону складывается из двух цифр:

  • первая показывает количество клеток, наиболее распространенных в образце (более 51%)
  • вторая цифра – тип клеток, которые вторые по распространенности во взятом образце (от 5 до 50%)

Окончательный результат исследования образцов ткани по Глисону является суммой результатов обоих образцов и оценивается по 10 бальной шкале. Например, получены следующие результаты:

  • 2+3=5 – в первом образце;
  • 3+2=5 – во втором образце;
  • индекс по Глисону 10=5+5 – самый плохой результат из возможных.

Интерпретация показателей шкалы Глисона

  • от 2 до 6 – высокодифференцированная опухоль, которая характеризуется малой агрессивностью и медленным ростом;
  • показатель 7 – средние значения;
  • от 8 до 10 – низкодифференцированная опухоль, которая быстро растет.

Важно! Чем ниже индекс Глисона – тем благоприятнее прогноз.

Причины развития аденокарциномы

Почему люди заболевают раком доподлинно неизвестно. Следует понимать, что процесс деления, обновления клеток в живом организме непрерывен. В результате рождения новых клеток иногда случаются сбои. В большинстве случаев это незначительные мутированные образования, которые организм удаляет самостоятельно.

Аденокарцинома возникает, как «неправильное» деление железистых (эпителиальных) клеток предстательной железы, которые начинают расти и размножаться бесконтрольно, теряя свою первоначальную сущность.

Железистый рак простаты в большинстве случаев является вторичным злокачественным образованием, который мигрировал в предстательную железу из другого органа.

Второй по распространенности причиной образования рака считается перерождение клеток доброкачественного разрастания. Однако последние исследования этого не подтверждают.

Факторы провоцирующие появление рака предстательной железы подобного типа:

  • аденома простаты или хронический простатит в анамнезе;
  • гормональные патологии, связанные с выработкой мужских гормонов (мужчины с высоким уровнем тестостерона находятся в группе риска);
  • недостаточное содержание биологически значимых микро и макроэлементов в питании мужчины, отчего извращаются процессы образования и деления клеток;
  • курение, действие химических веществ;
  • возрастной фактор – чем старше мужчина, тем больше у него шансов получить онкологическое заболевание;
  • генетический фактор – если у кровных родственников диагностировано онкозаболевание, то риск возрастает.

Факт! Как у большинства онкологических патологий, точно и однозначно причины возникновения аденокарциномы простаты назвать невозможно.

Виды аденокарциномы предстательной железы

Классифицируют аденокарциному простаты в зависимости от морфологических, функциональных, гистологических признаков. Учитывают скорость разрастания новообразования, его агрессивность.

Мелкоацинарная аденокарцинома

Наиболее распространенный вид раковой опухоли, который диагностируется у 9 больных из 10 — это мелкоацинарная. Злокачественное перерождение клеток фиксируется в разных частях предстательной железы мелкими очагами. Вырастает из эпителия долек простаты – ацинусов. Со временем сливается, образуя сплошные очаги.

Умеренно дифференцированная

Опухоль, которая по шкале Глисона оценивается в 6-7 баллов. Прогноз лечения данного вида рака положительный при раннем лечении.

Ацинарная аденокарцинома простаты

Наиболее распространенный вид железистого рака, который развивается на эпителии долек простаты. Делится на мелкоацинарный и крупноацинарный вид. Крупноацинарный рак простаты встречается крайне редко, характеризуется исключительной агрессивностью и быстрым развитием.

Высокодифференцированная аденокарцинома

Высокодифференцированная аденокарцинома в предстательной железе развивается медленно, имеет от 2 до 5 баллов по шкале Глисона. Прогноз для лечения очень благоприятный.

Светлоклеточная форма рака простаты

Светлоклеточная форма рака простаты названа так, поскольку клетки новообразования мало окрашиваются при проведении гистологических исследований с элементами окрашивания.

Темноклеточная аденокарцинома простаты

Темноклеточная аденокарцинома простаты характеризуется интенсивным поглощением красящего элемента при проведении гистологических исследований.

Обратите внимание! Разновидности аденокарциномы простаты не ограничиваются данным списком. Существуют редко встречающиеся формы рака предстательной железы: железисто-кистозная, низкодифференцированная, муцинозная и др.

Симптомы

Аденокарцинома предстательной железы не имеет специфической клинической картины. На первой и даже второй стадии развития опухоли мужчина может ничего не чувствовать необычного.

Позже могут добавиться:

  • тянущие боли в пояснице, лобковой области;
  • нарушения мочеиспускания, проблемы с дефекацией;
  • нарушение половой функции;
  • ослабление аппетита, немотивированная потеря веса;
  • гематурия;
  • частые воспалительные заболевания органов мочеполовой сферы.
Читайте также:  Как улучшить качество спермограммы для зачатия и повысить подвижность

На последней стадии онкозаболевания могут появиться такие симптомы, как боли в костях, увеличение и болезненность лимфоузлов.

Вследствие того, что у железистого рака простаты нет характерных симптомов, то часто больные «списывают» его проявления на усталость, возраст, другие заболевания, не обращаясь за медицинской помощью.

Аденокарцинома предстательной железы по Глисону: рак простаты и прогнозФото 2: Лучшей профилактикой рака простаты являются профилактические осмотры после 35 лет. Если вы заметили странности, необычные ощущения при мочеиспускании или во время эрекции, полового акта, то немедленно идите на прием к урологу. Возможно, это спасет вам жизнь! Источник: flickr (Eugene Evehealth).

Лечение аденокарциномы предстательной железы

Современная медицина обладает целым рядом эффективных методик лечения аденокарциномы предстательной железы. При своевременном обращении полное выздоровление пациентов наблюдается в более чем половине случаев заболевания. Значительное, от 5 до 10 лет, продление жизни может быть даже при 4 стадии развития болезни.

Методы лечения

Тактика лечения аденокарциномы простаты зависит от состояния больного, степени развития и характера опухоли, возраста пациента.

Хирургический

Полное удаление предстательной железы с региональными лимфоузлами и прилегающими тканями считается наиболее эффективным в борьбе с этим видом рака. Однако на ранних стадиях обращения возможно частичное иссечение органа, с сохранением его функций.

Химиотерапия

Медикаментозное уничтожение раковых клеток особенно эффективно при низкодифференцированных опухолях.

Гормонотерапия

Лечение заключается в блокировке выработки мужских гормонов. С этой целью нередко проводят химическую (обратимую) или хирургическую кастрацию.

Лучевая терапия

При аденокарциноме назначается нечасто, поскольку побочные эффекты от лечения превышают эффективность самой терапии. Суть лечения состоит в точечном облучении раковой опухоли.

  • Классический подход к лечению заключается в применении хирургии на 1-2 стадии развития.
  • На 3 стадии, если операция невозможна, используют химиотерапию, облучение, цитостатические препараты, гормонотерапию.
  • Старческий возраст, последняя стадия развития рака, тяжелые заболевания сердца (или других жизненно важных органов) являются показаниями к паллиативным (не излечивающим полностью, но облегчающим состояние) мероприятиям и наблюдению.

Источник: https://vylechim-prostatit.ru/rak-prostaty/adenokarcinoma-vidy-prognoz-znachenie-po-glisonu-55

Рак простаты: стадии, шкала Глисона, грейды и почему это важно

Аденокарцинома предстательной железы по Глисону: рак простаты и прогноз

Стадии рака предстательной железы

Чтобы правильно выбрать методику лечения, необходимо определить стадию заболевания. Рак предстательной железы делят на четыре стадии в зависимости от степени распространенности опухоли. У второй, третьей и четвертой стадии также выделяют подстадии – A, B и C. Чем меньше номер стадии — тем меньше рак распространен по организму.

Помимо стадии на выбор методики лечения также влияет возраст пациента, наличие других заболеваний, общее физическое состояние, предполагаемая продолжительность жизни и другие факторы. Мы рассмотрели стадии развития рака предстательной железы и рекомендации Национального Онкологического Института США по методикам лечения для каждой из них.

При определении стадии рака простаты учитывают:

1) размер опухоли; 2) распространился ли рак на другие ткани, органы и лимфатические узлы;

3) уровень ПСА (простат-специфического антигена) в крови. ПСА – это протеин, вырабатываемый клетками простаты. Считается, что уровень ПСА у здорового мужчины равен 4 нг/мг. Однако этот показатель зависит от многих параметров и может меняться в течение жизни.

4) показатели опухоли по шкале Глисона. Эта шкала используется для того, чтобы оценить, насколько сильно поражены ткани предстательной железы. Если под микроскопом опухоль больше похожа на нормальную ткань простаты, ей ставится оценка 1. Если она выглядит сильно пораженной – 5.  

Поскольку опухоль часто бывает неоднородной, оценивают два участка простаты – основную массу опухоли и следующую за ней по объему. После эти значения складывают и получают сумму Глиссона, которая может равняться от 2 до 10. К раковым относятся ткани простаты, имеющие сумму Глиссона выше 6.

5) грейд-группу или прогностическую группу опухоли. Грейд-группа определяется по значению суммы Глиссона и ранжируется от 1 до 5. Группа 1 = значение по шкале Глисона 6 (или меньше) Группа 2 = значение по шкале Глисона 3+4=7 Группа 3 = значение по шкале Глисона 4+3=7 Группа 4 = значение по шкале Глисона 8 Группа 5 = значение по шкале Глисона 9-10

Чем меньше грейд-группа, тем вероятнее, что опухоль будет расти медленно и только в пределах простаты. Высокое значение грейд-группы (4-5) означает повышенную вероятность быстрого роста опухоли и образования метастазов.

Стадия I

На первой стадии раковая опухоль находится только в простате и не распространяется на другие ткани, органы и лимфатические узлы. Уровень ПСА в крови составляет меньше 10 нг./мг. Опухоль относится 1 грейд-группе, то есть такая опухоль, вероятнее всего, будет расти очень медленно и не будет вызывать никаких симптомов.

Опухоль на первой стадии трудно прощупать во время ректального обследования. Ее обнаруживают при биопсии простаты, которая проводится при высоком уровне ПСА в крови, или в образцах тканей, удаленных из простаты при других операциях.

  • Стандартное лечение на первой стадии может состоять из следующих методик: — Выжидательная тактика;
  • — Активное наблюдение. Если рак начнет распространяться, также может быть назначена гормональная терапия;
  • — Радикальная простатэктомия с тазовой лимфаденэктомией, то есть удалением лимфоузлов в тазовой области. После операции также может быть проведена лучевая терапия;
  • — Внешняя лучевая терапия. После нее может быть проведена гормональная терапия;
  • — Брахитерапия или внутренняя лучевая терапия;
  • — Клинические исследования криохирургии, высокоинтенсивной ультразвуковой терапии, протонной лучевой терапии.
  • Стадия II

Опухоль на второй стадии обычно более крупная, чем на первой. Она также находится только внутри простаты и не распространяется на другие ткани, органы и лимфатические узлы. На этой стадии рак простаты может быть обнаружен во время ректального обследования.

Вторую стадию подразделяют на группы в зависимости от степени развития опухоли. Выделяют IIA, IIB, and IIC группы.

На стадии IIA: — опухоль может занимать менее половины одной из сторон простаты. Уровень ПСА в крови больше 10нг./мг., но меньше 20нг./мг., рак относится к 1 грейд-группе.   ИЛИ

— опухоль может занимать больше половины одной стороны простаты или же встречается в обеих частях предстательной железы. Уровень ПСА меньше 20 нг./мг., грейд группа – 1.

На стадии IIB рак может быть распространен в одной или обеих частях простаты. Уровень ПСА в крови ниже 20 нг./мг. Рак относят ко 2 грейд-группе, то есть, вероятно, он будет развиваться не очень быстро. Также низка вероятность метастазов.

На стадии IIC рак может быть распространен в обеих сторонах простаты. Уровень ПСА по-прежнему ниже 20 нг./мг. Рак относят к 3 или 4 грейд-группе. Следовательно, повышается вероятность того, что рак начнет распространяться за пределы предстательной железы.

  1. Стандартное лечение может включать следующие тактики:
  2. — Выжидательная тактика;
  3. — Активное наблюдение. Если рак начнет распространяться, может быть назначена гормональная терапия;
  4. — Радикальная простатэктомия с тазовой лимфаденэктомией, то есть удалением лимфоузлов в тазовой области. После операции также может быть проведена лучевая терапия;
  5. — Внешняя лучевая терапия. После нее может быть проведена гормональная терапия;
  6. — Брахитерапия или внутренняя лучевая терапия с введением радиоактивных частиц;

— Клинические исследования криохирургии, высокоинтенсивной ультразвуковой терапии, протонной лучевой терапии, фотодинамической терапии. А также исследования новых типов лечения, например, гормональной терапии, сопровождаемой радикальной простатэктомией.

  • Стадия III

На этой стадии рак может распространяться за пределы простаты, но он еще не затрагивает лимфатические узлы организма. Третью стадию, также как и вторую, разделяют на три группы: IIIA, IIIB, and IIIC.

На стадии IIIA раковая опухоль может находиться по обе стороны простаты. Уровень ПСА в крови достигает минимум 20 нг./мг. Рак может относиться как к 1, так и к 4 грейд-группе. Это означает, что рак может развиваться довольно быстро, также есть высокая вероятность, что он даст метастазы.

На стадии IIIB опухоль может распространиться на ближайшие органы – семенные пузырьки (железы, вырабатывающие семенную жидкость), прямую кишку, мочевой пузырь, но она пока не затрагивает лимфатические узлы. Рак относится к 1-4 грейд-группам. Уровень ПСА в крови может быть любым.

На стадии IIIC рак может находиться с одной или обеих сторон простаты и распространяться на ближайшие органы и ткани. Уровень ПСА в крови может быть любым. На данной стадии присваивается грейд-группа 5, что означает быстрый рост опухоли и высокую вероятность метастазов.

Стандартное лечение на третьей стадии может включать в себя:

— Внешнюю лучевую терапию. После нее может быть рекомендована гормональная терапия; — Гормональную терапию. После которой может быть использована лучевая терапия; — Радикальную простатэктомию. После операции может быть применена лучевая терапия;

  1. — Активное наблюдение. Если рак начнет распространяться, может быть назначена гормональная терапия;
  2. Лечение для контроля рака простаты и уменьшения симптомов может включать:
  3. — Внешнюю лучевую терапию;
  4. — Внутреннюю лучевую терапию с введением радиоактивных частиц в опухоль; — Гормональную терапию; — Трансуретральное удаление простаты;
  5. — Клинические исследования новых типов лучевой терапии и криохирургии.
  6. Стадия IV

Рак уже распространился на ближайшие органы и лимфатические узлы. Он также мог затронуть кости. На данной стадии рак вызывает симптомы, которые могут включать в себя проблемы с мочеиспусканием и эрекцией, кровь в моче и/или сперме, боль в костях и сильную слабость. Лечение на четвертой стадии поможет замедлить рост опухоли и уменьшить симптомы рака.

Четвертую стадию подразделяют на две группы:  IVA and IVB.

На стадии IVA рак может находиться с одной или обеих сторон простаты. Он распространяется на ближайшие лимфатические узлы. Также рак может распространяться на ближайшие ткани и органы – семенные пузырьки, мочевой пузырь и кишечник. Уровень ПСА может быть любым, грейд-группа – тоже (от 1 до 5).

На стадии IVB рак распространяется в другие, более отдаленные части организма. Помимо мочевого пузыря, кишечника, печени и ближайших лимфоузлов, он также может затронуть отдаленные лимфатические узлы и кости.

  • Стандартное лечение может включать в себя:
  • — Гормональную терапию; — Гормональную терапию совмещенную с химиотерапией;
  • — Бисфосфонаты;
  • — Внешнюю лучевую терапию. После нее может быть назначена гормональная терапия; — Альфа-терапию;

— Выжидательную тактику; — Активное наблюдение. Если рак начнет распространяться дальше, может быть рекомендована гормональная терапия.

  1. — Клинические исследования радикальной простатэктомии совмещенной с орхиэктомией, то есть удалением яичек.
  2. Лечение для контроля развития рака и уменьшения симптомов может включать: — Трансуретральное удаление (резекцию) простаты или ТУРП; — Лучевую терапию.

Источник: https://media.nenaprasno.ru/articles/sobytiya/rak-prostaty-chto-takoe-shkala-glisona-greydy-i-pochemu-eto-vazhno/

Ссылка на основную публикацию